Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dell’ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE POLO 2

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE INTERNA DI TUTOR - REFERENTE PER LA VALUTAZIONE E FIGURA DI SUPPORTO PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO 
Fondi Strutturali Europei Programma Operativo Nazionale (PON E POC) “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020 finanziato con FSE E FDR Asse I – Istruzione – Obiettivi Specifici 10.1 e 10.2 – Azioni 10.1.1 e 10.2.2
Avviso  pubblico  prot.  n.  9707  del  27/04/2021  -  Realizzazione  di  percorsi  educativi  volti  al  potenziamento  delle  competenze  e  per l’aggregazione e la socializzazione delle studentesse e degli studenti nell'emergenza Covid -19 (Apprendimento e socialità). 
Codice identificativo progetto: 10.1.1A-FSEPON-PU- 2021-371 “Insieme... si vince sempre!” 
Codice CUP:E73D21001200007

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Tutor
 Referente per la Valutazione
 Figura di supporto
per le attività del PON FSE Codice identificativo progetto: 10.1.1A-FSEPON-PU- 2021-371 “Insieme... si vince sempre!” 
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività
	
	Teatrando 	
	Videomaking	
	Ecoband	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi
DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali dei dipendenti
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE POLO 2 al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” e dal Capo III del Regolamento (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 scheda di autovalutazione 
Fondi Strutturali Europei Programma Operativo Nazionale (PON E POC) “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020 finanziato con FSE E FDR Asse I – Istruzione – Obiettivi Specifici 10.1 e 10.2 – Azioni 10.1.1 e 10.2.2
Avviso  pubblico  prot.  n.  9707  del  27/04/2021  -  Realizzazione  di  percorsi  educativi  volti  al  potenziamento  delle  competenze  e  per l’aggregazione e la socializzazione delle studentesse e degli studenti nell'emergenza Covid -19 (Apprendimento e socialità). 
Codice identificativo progetto: 10.1.1A-FSEPON-PU- 2021-371 “Insieme... si vince sempre!” 
Codice CUP:E73D21001200007

Griglia valutazione AVVISO DI SELEZIONE PERSONALE
Tutor/ Referente per la valutazione/Figura di supporto

TUTOR
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
A1	Titolo di studio valido per l’insegnamento per l’ordine scol.co di riferimento	Punti 3			
A2	Altri titoli di livello pari o superiore a quello di accesso, attinenti all’intervento	Punti 1 per ogni titolo
Max. punti 2			
A3	Corsi di formazione afferenti alla tipologia di intervento (della durata minima di 30 ore)	Punti 2 per ogni corso 
Max. punti 4			
A4	Certificazione di competenze informatico/tecnologiche	Punti 1 per ogni titolo 
Max. punti 3			
A5	Esperienza di docenza curricolare nell’ordine di scuola dell’intervento da realizzare	Punto 1 per ogni anno
Max. punti 7			
A6	Esperienza di docenza in Progetti finanziati dal Fondo Sociale Europeo, Bandi regionali, Provinciali e Comunali	Punti 1 per ogni esperienza
Max. punti 3
(verrà valutata n. 1 esperienza per a.s.)			
A7	Esperienza di tutoraggio in Progetti finanziati dal Fondo Sociale Europeo, Bandi regionali, Provinciali e Comunali	Punti 1 per ogni esperienza
Max. punti 3
(verrà valutata n. 1 esperienza per a.s.)			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

REFERENTE PER LA VALUTAZIONE

	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
A1	Titoli culturali afferenti alla tipologia dell’intervento richiesto	Punti 1 per ogni titolo
Max. punti 5			
A2	Esperienza di valutatore di sistema di Progetti PON	Punti 2 per ogni esperienza
Max. punti 10			
A3	Altri ruoli rilevanti nella docenza/progettazione/conduzione PON	Punti 2 per ogni esperienza
Max. punti 6			
A4	Esperienze documentate di attività di coordinamento all’interno dell’Istituzione Scolastica ( funzione strumentale, collaborazione con il Dirigente Scolastico, referente di progetti POF – PTOF)	Punti 1 per ogni esperienza
Max. punti 5			
A5	Certificazione di competenze informatico/tecnologiche	Punti 1 per ogni titolo
Max. punti 4			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

FIGURA DI SUPPORTO
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
TITOLI CULTURALI	
A1	Titolo di studio valido per l’insegnamento per l’ordine scol.co di riferimento	Punti 3			
A2	Altri titoli di livello pari o superiore a quello di accesso, attinenti all’intervento	Punti 1 per ogni titolo
Max. punti 2			
A3	Corso specializzazione su sostegno	Punti  6			
A4	Altri corsi post-laurea (Master universitario di I e II livello 60 cfu; corso di perfezionamento; …)	Punti  1 per ogni corso, fino a 5 pt			
TITOLI PROFESSIONALI	
B1	Esperienze documentate in qualità di figura di supporto per alunni con disabilità in precedenti Progetti PON	punti 6 per ogni esperienza, fino a un massimo di 30 punti.			
B2	Esperienze pregresse come Tutor e/o come Esperti in progetti PON	punti 1 per ogni titolo, fino a un massimo di 6 punti			
B3	Anzianità di servizio svolto in qualità di insegnante di sostegno nell’ordine di scuola di destinazione del modulo	punti 2 per ogni anno (o frazione di anno maggiore o uguale a 6 mesi), fino a un massimo di 20 punti			
B4	Anzianità di servizio svolto in qualità di insegnante di sostegno in ordini di scuola diversi da quello cui è destinato il modulo	punti 1 per ogni anno (o frazione di anno maggiore o uguale a 6 mesi), fino a un massimo di 10 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________